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一文掌握成人吞咽困难的康复治疗
发布时间:2021年08月30日  阅读:443 来源:舜道OKEWAY


吞咽困难是一种吞咽障碍,涉及口腔、咽部、食道或胃食管交界处。吞咽困难的后果包括营养不良和脱水、吸入性肺炎、全身健康受损、慢性肺病、窒息甚至死亡。吞咽困难的成年人也可能会经历对饮食漠不关心、对食物的享受感下降、尴尬或孤立。吞咽困难可能会增加护理人员的成本和负担,并且可能需要患者和患者家属极大改变生活方式。


语言病理学家 (SLP) 是吞咽困难服务的首选提供者,并且是诊断和管理口腔和咽部吞咽困难的跨专业团队不可或缺的成员。SLP 还负责识别食管吞咽困难的原因和征兆/症状,并为其诊断和管理做出适当的转诊。吞咽困难干预可能集中在吞咽练习、补偿性吞咽策略(包括考虑进食姿势)、药丸粘稠度改良和护理人员/患者教育。

在美国,每年大约每25名成年人中就有1人会遇到吞咽问题。许多流行病学报告表明,吞咽困难在老年人中更为普遍,而且肌肉减少症与吞咽困难呈正相关。高龄是吸入性肺炎的危险因素。卫生保健政策和研究机构(现为卫生保健研究和质量机构)的一份报告估计,大约三分之一的吞咽困难患者会患上肺炎,每年有60,000人死于此类并发症。



吞咽困难的体征症状包括:

  - 流口水和分泌物和/或丸剂的口腔管理不善;

  - 考虑到咀嚼周期和时间的个体差异,咀嚼无效;

  - 吞咽后,食物或液体残留在口腔内的(口腔残留物);

  - 无法保持嘴唇闭合,导致食物和/或液体从口腔漏出;

  - 咀嚼或吞咽时间变长;

  - 食物和/或液体从鼻腔漏出(鼻咽反流);

  - 有食物“粘连”或颈部“饱胀”的感觉(癔球症); 

  - 吞咽时疼痛(吞咽痛);

  - 进食或饮水期间或之后音质的变化(例如潮湿或咕噜咕噜的声音);

  - 在进食或饮水期间或之后咳嗽或清嗓;

  - 呼吸和吞咽协调困难;

  - 急性或复发性吸入性肺炎/呼吸道感染和/或发烧;

  - 饮食习惯的改变,例如不吃某些食物/饮料;

  - 因吃得不够而导致体重减轻、营养不良或脱水;

  - 与疑似食管吞咽困难有关的不适主诉(例如癔球症、反流)。

比较重要的是要在其他临床指标的背景下考虑吞咽困难的体征和症状,例如吞咽困难的病因和患者的整体健康状况,而不是依赖单一的体征或症状。

吞咽困难可能继发于中枢神经系统 (CNS) 和/或颅神经损伤,以及单侧或双侧皮质和皮质下病变,例如:

  - 中风;

  - 创伤性脑损伤;

  - 脊髓损伤;

  - 痴呆;

  - 帕金森病;

  - 多发性硬化症;

  - 肌萎缩侧索硬化症;

  - 肌营养不良症;

  - 成年人群的发育障碍;

  - 脊髓灰质炎后综合征;

  - 重症肌无力;

  - 多肌炎和皮肌炎。



影响头部和颈部的问题也可能导致吞咽困难,包括:

  - 口腔癌、咽癌、鼻咽癌或食道癌;

  - 用于头颈癌治疗的放射和/或放化疗;

  - 涉及头部和颈部的外伤或手术;

  - 牙齿腐烂或缺失;

  - 可能包括口腔插管和/或气管切开术的重症监护。

吞咽困难可能与其他因素有关,例如:

  - 某些药物的副作用;

  - 代谢紊乱(例如甲亢);

  - 传染病(例如,COVID-19、败血症、获得性免疫缺陷综合征);

  - 肺部疾病(例如,慢性阻塞性肺疾病 [COPD]);

  - 胃食管反流病(GERD);

  - 心胸手术后;

  - 失代偿;

  - 身体虚弱。

筛选可以在全面评估之前完成。吞咽筛查确定个人是否需要全面吞咽功能评估或个人是否需要转诊至其他专业和/或医疗服务。吞咽困难的筛查可由 SLP 或患者护理团队的任何其他成员进行。筛查的目的是确定吞咽困难是否存在以及是否需要进一步吞咽评估。需要注意的是,目前还没有任何床边筛查方案支持是否存在误吸。

筛查可能包括:

  - 针对患者对吞咽功能的看法和/或担忧,进行访谈或问卷调查;

  - 关注是否存在口咽和/或食道吞咽功能障碍的体征和症状;

  - 询问患者/照护者体验到或观察到的口服摄入困难;

  - 标准化筛查方案的管理,例如:3 盎司水吞咽试验和Yale 吞咽方案;

  - 通过将口服饲料染成蓝色/绿色,对气管切开术患者进行改良的埃文斯蓝染料测试,目的是识别误吸情况。

筛查流程的结果和建议都需传达给患者,其看护者以及患者的护理团队。


吞咽和吞咽障碍的评估和治疗包括必要时考虑感控和个人防护装备 (PPE)。疫情期间,需使用特定的个人防护装备。与世界卫生组织ICF的框架一致,评估的目的是确定和描述:

  - 影响吞咽的结构和功能的典型和非典型参数;

  - 吞咽障碍对个人活动能力、表现和参与的影响;

  - 阻碍或促进吞咽障碍个体成功吞咽与参与活动的背景因素。

综合评估包括需使用仪器的流程也包括不需要使用仪器的流程。需使用仪器的流程可能对某些患者不适用(例如假牙不合适导致口腔吞咽困难的患者或一些无法参与研究的警觉性低的患者)。需使用仪器的流程是唯一可显示吞咽生理学和喉部、咽部和上食管解剖结构的方法,有助于诊断吞咽困难。

吞咽评估允许 SLP 整合来自以下方面的信息:

  - 对医疗/临床记录的审查,包括药物治疗的潜在影响和其他医疗诊断的治疗,例如

     头颈癌的放射治疗方案;

     代谢紊乱;

     医疗状况;

     营养状况;

     社会心理、环境和行为因素。

  - 认知缺陷对吞咽安全/功能影响的评估;

  - 先前筛查的结果以及吞咽的非仪器和仪器评估;

  - 检查口腔机制、颅神经评估和其他观察结果,例如:

     面部、下颌、嘴唇、舌头、硬腭和软腭、口咽和口腔黏膜的结构评估;

     用于吞咽的肌肉和结构的功能评估,包括对称性、感觉、力量、音调、运动范围和速率,以及运动的协调性;

     分析头颈部控制、姿势、口腔反射和不自主运动;

     评估呼吸状态、咳嗽和清喉咙的能力。

  - 根据需要对语音、运动语言模式、认知和交流进行额外评估。


评估可能有以下一种或多种结果:

  - 疑似吞咽问题特征的描述

  - 吞咽困难的诊断

  - 建议支持口腔/非口腔摄入营养;确定干预和支持的必要性

  - 功能改善或维持的预后以及相关因素的确定

  - 转介其他服务或其他专业人士

  - 为患者、医疗服务提供者和看护者提供咨询、教育和培训




疑似吞咽困难的患者可能需要进一步的仪器评估,以检查吞咽剖析和生理学功能对临床表现的影响。根据功能或医疗状态的变化,患者可能还需要进一步评估或重新评估。 SLP 可能会就改良食物质地和黏度提出建议,并与其他团队成员(例如饮食团队、患者)讨论其影响。持续评估还可以包括评估由于干预(包括饮食改良)而导致的患者吞咽功能变化,同时实施护理计划。

在评估期间,SLP会关注对个人文化背景,宗教信仰和治疗偏好。


吞咽困难干预的主要目标是:

  - 提供充足的营养和水分摄入并恢复口服摄入(包括考虑患者的饮食偏好和咨询家庭成员/护理人员以确保考虑到了患者的日常生活活动)

  - 确定最优支持项(例如进食姿势和辅助)以减轻患者和护理人员的负担同时最大限度地提高患者的生活质量;

  - 制定治疗方针以提高吞咽安全性和效率。



吞咽困难患者的管理应基于综合评估结果,包括仪器评估和非仪器评估。做决定时需考虑到有关患者总体情况与预后的因素,包括患者的健康状况和诊断,预后,认知,社会状况,文化价值,经济价值,动机和个人选择维持和/或最大程度保障患者的健康状况是主要考虑因素。SLP应考虑和整合患者的意愿,代表患者向医疗团队,家人及其他相关个人传达这种意愿。

治疗方法和原则:
理解吞咽功能和缺陷需考虑潜在神经生理损伤。由急症,慢性病,或进行性神经系统疾病引起的吞咽困难需要不同的管理方法。对于特定功能和结构的治疗可能会影响其他结构的功能。

吞咽困难的治疗可能包括恢复正常吞咽功能(康复)和/或改良饮食或患者行为(补偿行为)。

康复技术,例如锻炼,旨在通过改善潜在的生理功能带来个人吞咽方面持久的变化。许多锻炼的目的是提供持久的功能改善。

补偿行为不会产生持久的功能变化,仅仅是在进食时改变吞咽行为。例如,头部旋转,在吞咽中通过头部旋转将食团引至咽腔的侧向通道之一。尽管这种技术会增加吞咽安全性和效率,但其在生理上并没有改善患者的吞咽功能。补偿行为的目的是对无法或尚未充分恢复的缺陷的补偿。

一些技术同时有补偿和康复意义。比如,超声门上吞咽法用于减少吞咽前中后误吸并且也可作为保护气道的补偿方式。

治疗方案和技术:
完成综合评估后,临床医师利用评估数据确定最有效的治疗方案。治疗方案根据巡症实践选择,其中包括最佳可用内部和外部证据的组合,这包括外部科学研究以及针对特定人员收集的数据。内部和外部的证据可能来自:

  - 发表的文献;

  - 患者和家属的意愿;

  - 临床医师的经验。

由于吞咽困难有多种病因,因此应根据具体情况选择治疗方案。吞咽困难治疗的总体疗效研究正不断发展,因此临床医生要注意治疗方案可能也需要变化。

生物反馈
生物反馈结合了患者感知变化的能力并有助于治疗进食或吞咽障碍。例如,可以教导具有完善认知技能的患者解释这些评估提供的视觉信息(例如表面肌电图,超声,或镜子)并在吞咽过程中产生生理变化。

饮食调整
可以对食物质地进行改良以保障口服摄入的安全性和效率,包括改变流状食物的黏度和/或软化,将食物切碎或者将固体捣碎(国际吞咽困难饮食标准化倡议[IDDSI])。也可改良味道和温度以改变食物的感官输入。临床医生在考虑改变口服摄入时,会咨询患者和护理人员,以确定患者对食物的偏好和价值观。在饮食改良时咨询医疗团队营养师以确保满足患者的营养需求。

电刺激
尽管关于吞咽电刺激价值的文献很多,但其益处仍不清楚。电刺激使用电流来刺激周围神经。经过培训的SLP可以提供电刺激干预。

设备与环境改造
使用适应性设备或改造环境可以更有效地管理吞咽问题。SLP应与医疗团队成员确定并实施自适应设备的使用。

手法
是临床医生用来改变特定吞咽动作的时间和强度的策略。一些手法包括多步指令,不适合认知障碍的患者。手法实例包括以下内容:

  - 用力吞咽法——增加口舌压力,增加上咽部压力并改善舌根收缩。此外,用力吞咽法会增加以下事件的持续时间,例如喉前庭关闭、舌骨最大前移、上食管括约肌开放和总吞咽时间。有证据表明,努力吞咽可能会使梨状窦残留物恶化。努力吞咽时,患者被教导在舌头抵住硬腭的同时用力吞咽。

  - 孟德森手法:在吞咽过程中抬高喉部并打开食道,以防止食物/液体落入气道。患者在喉部抬高的峰值处将喉部保持在抬高的位置。

  - 上声门吞咽:通过在吞咽前、中自主屏住呼吸关闭声带以保护呼吸道。患者在吞咽前屏住呼吸以关闭声带。吞咽后立即自愿咳嗽。

  - 超上声门吞咽法:旨在主动向前移动杓状肌,在吞咽之前和吞咽过程中关闭喉前庭的入口。超上声门吞咽法与上声门吞咽相似;然而,在吞咽前屏气期间需要花更多力气以助于声门闭合。



吞咽练习
包括练习嘴唇、下巴、舌头、软腭、咽、喉和/或呼吸肌以改善功能。其中一些干预措施还可以包含感官刺激。口腔运动治疗的范围从被动到主动(例如活动范围练习、阻力练习或咀嚼和吞咽练习)。练习示例包括以下内容:

  - 喉部抬高---喉部抬高——患者使用喉部抬高练习将喉部抬高并保持在抬高的位置,这与门德尔松手法类似。要求患者向上滑动音高并保持高音几秒钟,使喉部保持在升高的位置。

  - Masako训练法或舌制动吞咽法——吞咽时,通过对舌的制动(固定),使咽后壁向前突运动与舌根部相贴近,强化咽后壁向前膨出运动,增加咽部的压力,使食团推进加快。其目的是改善吞咽过程中咽后壁的运动和力量。然而,对于舌骨移位减少和/或咽部运动差的人来说,这种操作可能是不当的。 在使用这种干预措施时,参与者的口腔咽部压力降低。 研究还发现咽部残留物增加(特别是在谷底)、气道闭合时间缩短、咽部延迟增加以及触发咽部吞咽的时间增加。

  - Shaker训练法,抬头训练——患者仰卧于床上,尽量抬高头部让眼睛去看自己的脚趾。此方法有助于上食管括约肌的开放并加强舌骨上肌。

  - 阻力性舌等长练习——在整个练习中为患者提供舌阻力以增加力量。


进食速度与策略
每次吞咽的特定食团体积可能会导致更快的咽部吞咽反应。对于需要大体积食团的患者,临床医生应增加食团大小;对于需要多次吞咽的患者,临床医生应缩小食团体积。在进食期间,需要适当提醒和帮助患者以保持适当的进食速度。认知缺陷可能会影响患者进食节奏。

姿势/姿势技巧
姿势变化重新定向食团在口腔和咽部的运动并改变了咽部尺寸。姿势技术可能适用于患有神经功能障碍、头颈癌切除术和其他结构损伤的患者。姿势改变包括:

  - 下巴向下:吞咽时下巴收缩,使舌根更靠近咽后壁,缩小气道开口,扩大谷间隙。这种姿势可能会减少某些患者的吸入问题。收下巴手法的有效性与吞咽困难的整体严重程度有关(即吞咽困难越严重,手法效果越差)。

  - 下巴向上:吞咽时下巴抬起,促进食团在口腔中的移动。抬下巴的动作可能会改善食团的运动。这种姿势可能对咽部吞咽有康复影响。

  - 转头(侧头):头部转向左侧或右侧,尤其是转向受损或薄弱的一侧(如果受损侧的试验无法成功,可以尝试另一侧)以引导食团向咽部横向通道中的稍有力部分移动。

  - 头部倾斜:头部向功能稍强一侧倾斜以保持食物在咀嚼面上。姿势和手法可以结合,尽可能减少患者的力气/负担。


假体/口腔内器具
利用假体(例如上颚闭孔器,上颚假体)为口咽机制有结构缺陷/损伤的患者提供补偿或物理支持来使口腔内的压力和运动正常化。有了这种支持,吞咽效率和功能可能会得到改善。 口腔内器具(例如腭板)是带有小旋钮的可拆卸装置,可在口腔内提供触觉刺激,促进嘴唇闭合和使唇舌置于适宜位置,改善吞咽功能。 这种治疗方案最常用于头颈癌治疗后的患者。

感官刺激
随着耐受性提高,防御性强的患者可能一开始就需要降低感觉输入水平。感官刺激对反应减弱,反应过度或感官体验有限的人有用。

吞咽障碍的医疗管理:
因为吞咽困难的管理需跨专业,临床医生应了解吞咽困难干预的多种选择,包括药物,手术和行为治疗。这些知识增加了与其他医疗服务提供者的沟通并有助于为个体患者选择最佳治疗方案。

治疗吞咽困难的常见医疗选择
药物:

  - 抗反流药

  - 促动力剂

  - 唾液管理

可能导致吞咽困难的常见手术选择
改进的声门闭合术:

  - 内侧化甲状腺成形术

  - 生物材料注射


气道干预:

  - 支架

  - 喉气管分离

  - 喉切除术

  - 气管切开插管


改善咽食管段开放:

  - 扩张

  - 肌切开术

  - 肉毒杆菌毒素注射

用于治疗吞咽困难的管饲:
如果患者无法经口腔摄入营养和水分,吞咽治疗团队可能会推荐其他摄入途径(例如鼻胃管,胃造口术)。团队成员需考虑患者是短期还是长期需采用此类替代摄入法。关于管饲的相关问题比如管饲位置和饲喂时间,团队成员应向患者说明。

替代摄入法不排除需要康复技术来促进口腔摄入所需的感觉和运动能力。经皮内窥镜胃造口术 (PEG) 管可能不适用于所有人群,也不一定能改善结果或生活质量。

医疗团队合作决定是否采取管饲。在共同决策、知情同意讨论后,患者及其代理人可选择接受或拒绝使用替代摄入法。

与进行性障碍和临终问题相关的治疗注意事项:
SLP在治疗进行性神经系统疾病患者中的作用是最大程度地提高当前功能,补偿不可逆地功能丧失,评估与重新评估状态变化,并就疾病的进展和潜在选择(包括非口服营养摄入)进行说明。

SLP可能会遇到生命晚期患者。这些患者可能有与进食和吞咽相关的复杂医疗状况。SLP 可能会与这些患者和护理人员合作,制定补偿策略,让患者可以随心所欲地口服摄入食物。作为跨专业团队成员,SLP还可以就替代性摄入方法的使用提出决策意见。SLP还可以提倡继续口服摄入以减少痛苦并对患者/家人/护理人员/临床医生/治疗团队进行说明。

了解与死亡相关的情绪和心理问题在临终吞咽问题患者的治疗中至关重要。在考虑临终问题时,临床医生必须尊重患者的意愿,包括社会和文化方面的考虑。可能存在患者和护理人员不赞同临床建议,并可能认为这些建议无法为他们所爱的人提供最好的生活质量。

当医疗建议与患者的偏好不符时可能会导致矛盾。拥有决策能力的患者,患者家属或其他既定决策者都有权接受和拒绝此类建议。在被告知某项特定建议的风险和益处后(例如口服和非口服营养摄入,饮食水平,康复技术),如果患者(或者其决策者)选择替代方案,SLP则会提出建议并提供适当的治疗方案。SLP应就可能出现的健康后果对相关方进行说明,并记录与患者和护理人员之间的沟通。如果不需要治疗,SLP就会提出最安全的摄入方式建议(并且记录这一方式的风险),并酌情为护理人员和患者家属提供培训。之后,SLP可能会决定停止位患者提供语言病理学服务,但应酌情与有关各方进行额外的咨询或沟通。姑息治疗团队可以协助患者和/或家属制定护理目标,这些护理目标有助于指导一些复杂的决定。许多机构都有道德咨询服务,可以帮助临床医生,患者和家属在出现道德问题时及时应对。

本文摘自:美国语言听力学会官网 https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/#collapse_0
文章翻译:Aletta
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