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带你深度解读痴呆的康复治疗
发布时间:2021年09月07日  阅读:311 来源:舜道OKEWAY
痴呆症是一种由获得性脑部疾病引起的综合征。它的特点是记忆力和其他认知领域的逐渐衰退,衰退足够严重时,将干扰患者的日常生活和独立功能。该定义与《精神疾病诊断和统计手册》第 5 版中定义的主要神经认知障碍的诊断类别一致。

主要神经认知障碍的诊断标准是:
◆ 在一个或多个认知领域,包括复杂注意力、执行功能、学习和记忆、语言、知觉运动或社会认知(最好通过标准化测试或临床评估记录)的表现水平显著下降;
◆ 认知缺陷影响日常活动的独立性;
◆ 认知缺陷不仅仅发生在谵妄的情况下;
◆ 认知缺陷无法用其他精神障碍解释,例如重度抑郁症或精神分裂症。


神经病理问题也有可能产生干扰交流的行为问题(比如偏执,幻觉和重复)。痴呆症的认知和行为症状有别于暂时性或可治疗的神经疾病,包括:

◆ 谵妄——一种与暂时但可逆的认知障碍相关的急性混乱状态
◆ 年龄导致的记忆力下降
◆ 其他,包括
 1.感染(例如,尿路感染 [UTI]、脑膜炎、梅毒);
 2.毒性(例如,药物引起的痴呆、暴露于有毒金属);
 3.维生素 B-12 缺乏症;
 4.代谢紊乱(例如肾功能衰竭);
 5.荷尔蒙功能障碍(例如,甲状腺问题); 
 6.由精神疾病(例如抑郁症、广泛性焦虑症、精神分裂症、躁狂症、转换障碍)引起的假性痴呆。

与这些病症不同的是,与痴呆症相关的症状会持续加重直至死亡。以下是导致痴呆的常见神经退行性疾病。此列表并非完整:
◆ 阿尔茨海默病(痴呆的主要原因);
◆ 路易体病;
◆ 血管病理学(例如,多发梗塞性痴呆);
◆ 额颞叶痴呆 (FTD)——皮克病(行为变异)和原发性进行性失语症(语言变异);
◆ 亨廷顿氏病;
◆ 帕金森病。

由于大脑功能的进行性变化可能导致痴呆的其他情况包括:
◆ 继发于慢性酒精滥用的 Wernicke-Korsakoff 综合征;
◆ 创伤性脑损伤 (TBI);
◆ 由反复创伤引起的慢性创伤性脑病(例如,拳击手痴呆);
◆ 多发性硬化症;
◆ 人类免疫缺陷病毒 (HIV)。


轻度认知障碍:
有证据表明,阿尔兹海默症的神经病理学变化早于其临床表现,早在临床诊断九年前,阿尔兹海默症的细微认知缺陷就已展现。

一些老年人报告认知能力下降,这在客观认知测试中可能并不明显。这种主观认知能力下降与进展为轻度认知障碍 (MCI) 和痴呆症的风险增加有关。

轻度认知障碍被描述为“认知障碍的中间阶段,常被认为是从正常衰老的认知变化到痴呆症中常见的认知变化的过渡阶段”。

与痴呆症不同,与轻度认知障碍相关的意识能力的下降不会影响日常活动的独立性。诊断轻度神经认知障碍的临床标准是:
◆ 在一个或多个认知领域,包括复杂注意力、执行功能、学习和记忆、语言、知觉运动或社会认知(最好通过标准化测试或临床评估记录)的表现水平略有下降;
◆ 认知缺陷不会干扰独立进行日常活动的能力(尽管有些患者可能会比之前费力或需要使用补偿策略);
◆ 认知缺陷不仅仅发生在谵妄的情况下;
◆ 其他精神障碍无法解释认知缺陷,例如重度抑郁症或精神分裂症。

早发性痴呆:
痴呆症通常与老年人有关。然而,痴呆症会影响年轻人。早发性痴呆(EOD)是指在 65 岁之前发生的痴呆。

由于病因不同,对病情缺乏认识(甚至医疗护理人员也会缺乏认识)以及误诊,年轻患者的症状可能比老年人多,因此早发性痴呆鉴别诊断很复杂。此外,早发性痴呆的某些病因是可治愈的(比如感染,代谢毒素等),这让及时准确的诊断变得更加关键。



发生率:
全世界估计有 5000 万人患有痴呆症(世界卫生组织 [WHO],2017)。 这一数字预计到 2030 年将达到 8200 万,到 2050 年将达到 1.52 亿,其中大多数人来自低收入和中等收入国家。在全球范围内,每年新增痴呆症病例数为 990 万。这些估计值比 2010 年年度数字报告(770 万新病例,根据WTO和Alzheimer's Disease International 2012 年的报告)高出约 30%。

趋势:
虽然随着预期寿命的增加,预计到 2050 年美国和其他国家患有痴呆症的成年人数量将呈指数增长,但最近的研究表明,在过去三十年中,特定年龄的风险(即特定年龄的痴呆症风险)在一些高收入国家,包括美国、英国和荷兰等已经下降了。这一趋势可能部分是由于更高的教育水平、更好的医疗保健以及心血管治疗水平的提高。

症状
痴呆症的症状因痴呆症的原因和疾病的阶段而异。尽管不同病因的晚期症状和体征可能相似,但早期症状可能会有很大差异。例如,患有 FTD 和亨廷顿病的人会经历行为改变和抑郁;原发性进行性失语症患者的语言功能逐渐丧失,但记忆力相对完好; Binswanger 病(一种血管性痴呆)患者会出现与中风相关的神经系统症状,包括构音障碍和吞咽困难。



一般来说,痴呆症患者会逐渐丧失记忆力和其他认知功能。随着疾病不断发展,早期症状会加剧,最终影响有效沟通和独立活动的能力。

以下为痴呆症的常见体征和症状示例。并非每个痴呆症患者都会出现所有这些症状,并且症状可能因潜在的神经病理和个体差异而不同。


注意力
◆ 易分散
◆ 难以集中,除非信息输入受到限制/简化
◆ 信息处理速度下降-思考/处理速度比平时更长

学习和记忆力
◆ 情景记忆缺陷,包括难以记住自传性事件、情况和经历
◆ 短期/工作记忆缺陷——快速忘记最近看到或听到的信息
◆ 难以想起家人和朋友的名字
◆ 在没有特定支持或策略的情况下难以获取和记住新信息(例如,预约、新惯例)

推理和执行力
◆ 难以设定目标和计划,包括依赖他人来计划活动和/或做出决定
◆ 判断力差,推理和解决问题的能力受损(例如,在无视安全的情况下做出决定)
◆ 难以同时处理多项任务和处理复杂任务——需要一次专注于一项任务
◆ 难以对反馈做出回应
◆ 自我监控能力差,无法纠正自己的错误
◆ 缺乏抑制
◆ 缺乏心理灵活性

感知能力
◆ 难以完成以前熟悉的活动或在熟悉的环境中走动
◆ 无法识别熟人、常见的物体、声音等
◆ 无法在直视下找到物体,与视力无关
◆ 其他视觉感知困难,例如深度感知和对光敏感的问题

语言
◆ 对于不简洁(不空洞)的对话,想法较少
◆ 说话时用词少或者机械重复
◆ 重复性话语(反复问同一个问题)
◆ 找词困难,以说话拖延,失语症和单词替换问题为特点
◆ 双语者在谈话中选择和保持用适当的语言有困难。
◆ 双语者的其中一门语言退化,只会一门主要语言。
◆ 说话离题
◆ 说话累赘
◆ 说话存在语法错误,包括省略或错误使用冠词、介词和助动词等。
◆ 使用行话并且说话没有意义
◆ 撰写有意义的书面语言的能力受损
◆ 难以跟上和保持对话
◆ 语言理解障碍
◆ 难以跟上多步指令
◆ 复杂的材料阅读理解困难

行为和社会心理
◆ 愤怒且带有攻击性
◆ 焦虑或激动
◆ 健忘和困惑
◆ 动作重复
◆ 新的猜疑
◆ 神志恍惚迷失
◆ 入睡困难
◆ 情绪波动包括激动和哭泣
◆ 对提问产生负面反应
◆ 失去主动性和动力

行为和社会心理症状在痴呆症中很常见。反应性行为作为这些症状的子症状被认为是为满足的需求的表达(例如疼痛),对环境的反应(例如过度拥挤),心理社会需求的表达(例如抑郁)以及对照护人和其他人的反应。

行为和社会心理变化可能导致患者和其照料者之间产生误会。因为这些反应通常是交流的形式,所以照料者需要思考为什么患者会有这一的行为并且思考如何促进更好的交流。(比如,对不同情况做出不同反应,做到善解人意,改造环境以及专注于不同的活动)

认知能力
与痴呆症相关的认知变化对日常交流产生重大影响。比如,记忆力,注意力,执行功能和或语言处理能力下降导致难以跟上和参与对话。
患者可能:
◆ 处理信息速度变慢
◆ 跟不上话题
◆ 错过重点并且
◆ 重复信息

随着认知能力更明显下降,患者可能:
◆ 不知道其所在的地点和当前时间
◆ 难以记住最近发生的事情
◆ 口头表达可能减少,实质内容减少

◆ 他们表达想法,愿望和需要的能力可能会受到影响




进食和吞咽困难
随着年龄的增长,吞咽功能会发生变化。这些变化在痴呆症患者中可能更明显,吞咽困难出现的更早。总体而言,13%–57% 的痴呆症患者有吞咽障碍。长期护理中痴呆症患者的吞咽障碍率可能高达 53%–60%。

吞咽功能障碍和与痴呆症相关的认知和行为变化都会对进食产生影响。早期,个人可能难以独立购买,计划和准备食材。他们可能会忘记吃东西,吃东西的量开始减少,或者难以确定是否需要进食。随着疾病不断发展,他们在吃饭时无法集中,不能独立吃饭、识别食物或使用各种餐具。

进食和吞咽困难可能会使个体更容易发生窒息和吸入性肺炎,并可能最终导致营养不良、脱水和体重减轻。

病因:
阿尔茨海默症是痴呆症的最常见原因,约占所有病例的 70%。另外还有血管性痴呆、路易体痴呆、帕金森病、额颞叶痴呆和混合痴呆类型(例如,阿尔茨海默症伴路易体病理,阿尔茨海默症伴血管病理)。

大多数痴呆症是由皮质和/或皮质下结构和神经通路的弥漫性退化和/或影响神经功能的化学变化引起的神经病理学的结果。
结构变化包括神经原纤维缠结和神经炎斑块——两者通常与阿尔茨海默症有关——以及负责记忆和学习新知识的神经通路(神经元之间的连接)的丧失。
化学变化包括皮质下结构内的胆碱能缺陷,如阿尔茨海默症或与代谢紊乱相关的化学失衡。


风险因素:
许多风险因素都与痴呆症有关。有些是可变的,有些是不可变的。

可变的风险因素:
指该因素的消失可以潜在地预防某些痴呆症病例。根据现有的痴呆风险数据和模型,Livingston 等人(2017) 描述了痴呆症的九个可控风险因素。这些因素按年龄范围分组如下:

少年时期:(18岁以下)
缺少教育(没有受过教育或只有小学学历)

中年时期:(45岁到65岁)
高血压
肥胖
听力损失

老年时期:(65岁以上)
抽烟
抑郁
缺乏身体锻炼
无社交活动
糖尿病

基于这些分析,Livingston 等人估计,大约 35% 的痴呆症可归因于这九个因素。可能与这些风险因素相关的机制包括脑血管损伤,这会增加血管病变、萎缩和神经变性的风险;较少可用的认知储备;和影响淀粉样蛋白清除率的代谢变化。 

不可变风险因素:
不可变风险因素是那些不能被个人改变的因素,包括年龄和遗传。

年龄是痴呆症最大的不可变的危险因素。 65 岁以后每 5 年,患有阿尔茨海默症的人数就会翻一番; 85 岁以上的人中约有三分之一患有阿尔茨海默症。

遗传也属于不可变风险因素。例如,如果某人有患病的一级亲属,则其患痴呆症的风险会更高。这种风险可能与载脂蛋白 E (ApoE) 基因的遗传有关或与无法解释的遗传原因有关。

听力损失和痴呆症


总体而言,美国 18 岁及以上的成年人口中有 15% 报告有听力问题。自己报告的听力损失人数占比随着年龄的增长而增加,5.5% 的 18-39 岁的成年人、19% 的 40-69 岁的成年人和 43% 的 70 岁以上的成年人报告在没有助听器的情况下听力有困难。

调整其他风险因素(例如教育、糖尿病、心血管因素)后,研究表明听力损失与痴呆风险增加独立相关)。对于 60 岁以上的人,研究发现超过三分之一的痴呆风险与听力损失有关。

此外,听力损失的个体随着时间的推移认知能力下降的速度比听力正常的个体更高。自己报告的听力损失个体其痴呆症的发展平均时间比听力正常个体更短。

以下有几种关于听力损失和痴呆之间关联的假设:

共同原因假设——听力损失和痴呆症具有相同的病因(与衰老相关的神经变性),但一种不会导致另一种。


串联假设——感觉剥夺(继发于听力损失)直接导致皮层感觉输入贫乏,并间接导致社会孤立和抑郁,这两者反过来又导致认知能力下降。


认知负荷假设——听力损失时,认知资源更多地被用于听觉处理导致其他认知过程中的资源过少,比如参与语音处理和理解的工作记忆力。


这些假设中提出的每一个机制可能不是相互排斥的,并且每一个都可能单独或一起增加了痴呆症的风险。需要进一步调查以阐明听力损失和痴呆症之间的关系。


角色和职责:
语言病理学家的角色和职责
语言病理学家 (SLP) 在痴呆症患者的筛查、评估、诊断和治疗中发挥着核心作用。语言病理学的专业角色和活动包括临床/教育服务(诊断、评估、计划和治疗);预防和宣传;以及教育、管理和研究。

SLP的适当角色包括:
◆ 向已知有患痴呆症风险的个人和团体以及与有风险的人一起工作的个人提供预防信息。
◆ 就痴呆症患者的需求以及 SLP 在诊断和管理与痴呆症相关的认知交流和吞咽障碍中的作用,对其他专业人士、第三方付款人和立法者进行宣传教育。
◆ 筛选有认知沟通困难的个人并确定是否需要进一步评估
◆ 对认知交流和吞咽功能进行文化和语言相关的综合评估
◆ 诊断与痴呆症相关的认知交流障碍
◆ 评估、诊断和治疗与痴呆症相关的吞咽障碍
◆ 就与沟通相关的问题向痴呆症患者及其家人提供咨询,并提供有关痴呆症性质及其病程的信息
◆ 咨询听力学家以排除听力损失和平衡问题
◆ 咨询其他专业人员排除其他情况,确定病因,促进综合服务
◆ 制定治疗计划;提供治疗以在潜在疾病的整个过程中保持最高水平的认知交流和功能能力;并记录治疗结果
◆ 作为与痴呆症患者及其家人/照顾者合作的跨学科团队的不可或缺的成员提供相应服务
◆ 监控认知交流状态,以确保在潜在疾病的整个过程中进行适当的干预和支持
◆ 通过患者的照顾者和环境改造提供间接干预
◆ 与其他专业人士、家庭成员、护理人员等人咨询合作,以促进整个潜在疾病过程中的计划制定并确保医疗的连续性
◆ 随时了解与痴呆症相关的认知交流和吞咽障碍领域的研究,并帮助丰富与这些疾病的性质和治疗相关的知识库

根据道德准则Code of Ethics,为痴呆症患者人群服务的 SLP 需接受过专门的教育和培训。

鉴于认知与交流之间的关系,为痴呆症患者提供服务的医疗从业者需要同时掌握这两个领域的知识和技能,包括与痴呆症相关的认知交流障碍的具体知识,才能发挥上述作用。

大多数常见的痴呆症相关疾病本质上都是渐进发展的,所以SLP有责任为患者提供适当的服务使其受益并使其在疾病发展的各个阶段保持最大化的认知交流功能。

跨专业合作
SLP应与许多其他学科成员合作为痴呆症患者提供服务。团队成员之间的转介和协作——尤其是在评估过程和制定治疗计划期间——有助于为受沟通和认知障碍影响的个人提供优质服务。协调评估可以防止测试选择重叠的情况。最终,协作努力的重点必须放在信息的临床有用性以及具有互补知识和技能的专业人员如何影响个人的功能结果上。

听力矫正医师的角色和职责
听力矫正医师在痴呆症患者的评估和护理方面发挥着关键作用。听力学的专业角色和活动包括与听力损失相关的临床服务(评估、诊断、计划和治疗);预防和宣传;以及教育、管理和研究。

听力矫正医师的适当角色包括:
◆ 向有听力损失风险的个人和群体提供信息,并向他们科普听力损失与痴呆症之间的联系。
◆ 向其他专业人士、第三方付款人和立法者宣传科普痴呆症和听力损失患者的需求。
◆ 筛查可能有听力损失的个人并确定是否需要进一步评估
◆ 进行全面的听力评估并诊断听力损失程度
◆ 识别与痴呆症相关的行为(例如认知和记忆改变)并帮助确定这些行为是否与个人的听力损失有关。
◆ 筛查认知障碍(例如记忆功能)并酌情确定是否需要由 SLP 和其他专业人员进行进一步评估。
◆ 就听力损失对沟通的影响向痴呆症患者及其家人提供咨询。
◆ 为痴呆症患者提供听力治疗,以优化整个疾病过程中的沟通和社会参与。
◆ 作为跨学科团队的重要成员,为痴呆症患者及其家人/护理人员提供全面且持续的医疗服务。
◆ 通过患者的照顾者提供间接干预,并给出环境改造意见和其他建议以促进交流。
◆ 随时了解听力损失和痴呆症领域的研究,并帮助完善与这些疾病的性质和治疗相关的知识库。

根据道德准则Code of Ethics,为痴呆症患者人群服务的听力矫正医师需接受过专门的教育和培训。鉴于听力与痴呆症之间的关系,为痴呆症患者提供服务的听力矫正医师需要同时掌握这两个领域的知识和技能,包括与痴呆症相关的认知交流障碍的具体知识,才能发挥上述作用。

大多数常见的痴呆症相关疾病本质上都是渐进发展的,所以听力矫正医师有责任为患者提供适当的服务使其受益并使其在疾病发展的各个阶段保持最大化的交流功能。

评估:

痴呆症的诊断是由医疗团队做出的。SLP 的作用是评估与痴呆症相关的认知沟通缺陷(例如记忆问题;对时间、地点和人的定向障碍;语言理解和表达困难),并确定文化、语言和环境对功能的影响。


评估对于文化和语言多样性有要求,因此应以痴呆症患者使用的语言进行。SLP 通常与临床神经心理学家合作进行评估。 

筛查:
对患有任何会增加认知沟通问题风险的个人进行认知障碍筛查。筛查由 SLP、听力矫正医师或跨学科医疗团队的其他成员进行。

筛选工具通常评估时间,地点和人物定向能力。其他测试(例如叙事能力/故事回忆)评估情景记忆,可用于筛查早期痴呆症。如果筛查显示认知障碍,则个人将会被转介至 SLP 以对交流功能进行综合评估。

在筛查认知交流障碍之前,需确定感觉障碍(听力和视力)、抑郁症和当前使用药物对认知功能的影响。


听力损失:
听力损失是衰老的常见问题,许多老年人同时患有听力损失和认知障碍,影响沟通、社会参与和生活质量。因此,临床医生必须区分听力损失和认知障碍,并确定何时存在这两种情况中的一种或两种。

在认知交流筛查之前,将对受影响的耵聍进行听力筛查和耳镜检查。

如果个人被诊断为听力丢失并且佩戴助听器,临床医生将检查助听器是否正常工作。在筛查期间,被筛查者需佩戴助听器。如果被筛查者没有使用助听器,在筛查期间,被筛查者应使用助听技术。

视力障碍:
如果个人有视力缺陷,进行认知交流筛查前应对其进行视力测验。筛查期间应根据需要佩戴眼镜,并在测试(和治疗)环境中提供充足的照明。

抑郁症:
抑郁症在痴呆症患者中很常见,并且会对测试结果造成不利影响。与抑郁症相关的认知变化与痴呆相关的认知变化非常相似,以至于抑郁症状通常被称为“假性痴呆”。如果出现抑郁症的征兆和症状,个人将被转介给负责老年抑郁症专科的神经心理学家或临床心理学家。

用药:
在筛查之前,SLP 会考虑处方药对认知交流功能的影响。多重用药——同时使用多种药物——在患有多种疾病的老年人中很常见,有些药物可能会加重认知问题。关于药物使用对认知交流功能的影响的问题可以由熟悉老年药学的药剂师回答。

综合评价:

综合评估包括对语言和沟通的评估。它还可能包括吞咽评估和完整的听力评估。


根据世界卫生组织ICF的框架,对个人进行综合评估以确定和描述:
◆ 身体结构和功能受损,包括影响沟通能力的因素(例如发病时的认知、语言、社交/行为以及吞咽能力);
◆ 共病缺陷或健康状况,如听力损失或抑郁症;
◆ 活动和参与的限制,包括功能性沟通和人际互动的限制;
◆ 背景(环境和个人)因素,这些因素在理想环境,日常生活和工作环境中阻碍或加速了交流与参与。
◆ 障碍对个人及其家庭和社区生活质量的影响。

痴呆症评估可以是静态的(即描述相关领域内当前功能水平)和/或动态的(即持续性评估,运用假设检验流程确定可能成功的干预和支持。)

如果痴呆症由渐进性疾病引起,定期(例如每年)重新评估对于调整医疗计划以满足个人不断变化的需求至关重要。

SLP评估
SLP 根据痴呆症的阶段和个人的沟通需求和愿望确定最合适的评估方案。评估期间收集的信息将用于制定以人为本的干预措施,最大限度地提高个人参与有意义活动的能力。

该协议可能包括标准化和非标准化评估工具以及各种其他数据源,包括家庭或长期护理环境中的临床观察信息。这些观察信息提供了在日常情况下的认知交流优势和需求的个人相关信息。与个人及其家人和看护人的对话有助于患者确定个人目标以继续、有意义地参与生活。

许多评估工具已经针对痴呆症患者进行了标准化。它们可用于评估语言理解和表达以及工作、叙事和程序性记忆系统的完整性。选择测试时需要考虑痴呆的严重程度。有些测试对于患有严重痴呆症的人来说太难了,并且不会产生有用的信息。

在选择标准化评估时,临床医生会考虑患者的文化和语言背景,并在可能的情况下使用包含不同文化和种族群体的规范样本测试。如果规范样本不能代表被评估的个人,则该测试的标准分数无效。

听力评估:
传统的听力行为测试(例如纯音和语音测听)在痴呆症的早期阶段通常可行,有时可能需要改良。 改良包括简化指令、使用脉冲音、减缓语音刺激的呈现、提示以及允许用“是”回答而不是举起手指或按下按钮回答。

痴呆的后期阶段,可能需要更客观的测试(例如耳声发射或听觉稳态反应)来获得估计的阈值。

综合评估的典型组成部分:
病史:
医疗状态和病史
审查听觉、视觉、运动、认知和情绪状态
人口统计信息(例如教育水平、婚姻状况、职业)
当前的生活安排和可用的支持
使用的语言

个人访谈:
报告认知变化(例如记忆力减退、健忘、迷失方向、迷路)
认知变化对于功能性沟通和生活参与的影响
关注的背景(例如社交互动、工作活动)
相关语境中使用的语言
持续功能性沟通和生活参与的目标

与家人和照顾者的访谈:
观察到的认知变化
认知变化对个人功能性沟通和充分参与日常活动能力的影响
变化对个人安全和安全意识的影响
关注的背景(例如社交互动、家庭讨论和决策)

意识交流:
观察个人在日常活动中的交流和参与程度(例如吃饭时与朋友、家人和照顾者的交谈)
评估在理想条件下以及在各种活动和环境中处理各种类型信息(例如注意、感知、组织和记忆语言和非语言信息)的能力
对执行或自我监管控制的评估(例如设定目标、计划、发起和抑制、自我监控和自我评估、解决问题以及战略性思考和行动的能力)
分析相关社会、学术和/或职业任务的认知和交流需求,以及确定任务是否需要修改。
确定个人能使用有效补偿策略,并确定使用这些策略的动机障碍和促进因素
评估患者生活中相关人员当前的沟通和支持能力

吞咽评估:

临床评估:涉及各种温度、质地、口味、进食姿势和策略的食物和液体试验,并考虑个人的食物偏好。


评估包括:

口腔机制;

理解和使用补偿策略的能力;

吞咽的口腔准备阶段、口腔阶段、咽部和食管阶段;

识别食物和餐具;

食物外形、灯光和干扰对吞咽功能的影响;

药物对吞咽功能的潜在影响;

认知因素对进食和吞咽的影响。



工具评估:
根据指示以及患者能忍受的情况下进行
用于确定吞咽安全性并确定有效的治疗技术或策略
可以提供有关口腔和咽部丸剂传输、气道保护、丸剂质地和大小的影响以及适当起搏的信息

听力评估:
耳镜检查
评估中耳功能的导抗测试
纯音空气和骨传导以确定是否存在听力损失以及听力损失的类型
评估外毛细胞功能的耳声发射测试
单词识别(辨别)
语音识别
有关由听力矫正医师进行的全面听力评估的信息,请参阅 ASHA 的关于永久性儿童听力损失的实践门户页面。

评估结果:
综合评估结果可能包括:
认知沟通和/或吞咽障碍的诊断;
听力损失的诊断;
疾病特征的临床描述;
确定个人的沟通需求和生活参与目标;
确定促进和阻碍生活参与的因素;
干预和支持建议;
转介其他评估或服务。


社区长期护理评估:
《综合预算对账法》(1987 年)要求在患者入住社区长期护理院前对其进行身体和心理评估,并在住院期间定期复检。要求进行的评估(最小数据集)包括有关居民听力,理解和产生语言的能力。尽管法律不要求 SLP 对听力和交流功能做出判断,但将这些问题纳入最小数据集有助于建立 SLP更好得服务患者。

治疗:
大多数常见的痴呆症相关疾病本质上都是渐进发展的,所以SLP有责任为患者提供适当的服务使其受益并使其在疾病发展的各个阶段保持最大化的认知交流功能。

患者,家庭成员与照护者以及其他医疗专业人员协作决定治疗方案和目标。在治疗开始和整个过程中,SLP都将与患者及其家庭成员/护理人员分享有关痴呆症得信息,并提供家庭咨询和护理人员培训。

以人为本的干预侧重于最大限度地提高个人参与有意义活动的能力。在制定治疗计划和制定功能性的个人相关目标时,SLP 会考虑个人的文化和语言背景、社会历史、目前的社会背景、沟通需求和个人愿望。SLP 必须询问个人是否希望获得持续性的医疗服务,包括喂养和吞咽指导。

与WHO(2001)的框架一致,以人为本的干预旨在:
利用与解决与影响沟通的基础结构和功能相关的优势和劣势;
通过帮助个人获得新的技能和策略来促进个人的活动和参与;
改良障碍因素,并加强成功沟通和参与的促进因素,包括开发和使用适当的居住设施。

以人为本的沟通目标可以集中在:
各种活动和环境中的语言处理;
执行或自律技能,例如目标设定、自我监督和解决问题的能力;
使用有效的补偿技术和策略进行交流;
使用替代和/或辅助方法来支持沟通; 
维持个人生活社区中的惯例及角色。

听力损失者可能需要听力学服务(例如助听器、助听技术)。

文化和语言方面的考虑:

治疗以痴呆症患者使用的语言进行,必要时由双语 SLP 或借助口译员进行。


文化影响和家庭期望可能会影响治疗决策。


与认知衰退相关的文化价值观、对衰老过程的看法以及宗教和精神信仰可能会影响家庭对治疗服务的决定。例如,家人可能不会寻求帮助,或者推迟寻求帮助的时间直到超出早期或轻度阶段。家庭成员觉得家里人患痴呆症很没面子,这也会影响寻求帮助的决定。


痴呆症会对 LGBTQ 团体中的个人产生重大影响。例如,患有痴呆症的跨性别者可能会在与出生性别相关的医学问题(例如前列腺癌或子宫癌)或与外部性别变化相关的自我保健和其他日常任务方面经历一段时间的困惑。痴呆症还可能使 LGBTQ 个人管理信息披露变得困难——他们可能会失去一些决定与谁分享这些信息的能力。


患有痴呆症的老年 LGBTQ 个体通常会失去身份,因为缺乏文化能力会导致基于年龄、性别和与痴呆症相关的污名的歧视。护理机构应该对老年 LGBTQ 患者的需求保持敏感,并为他们提供与其表达相符的住宿环境。

护理人员培训:
家庭成员和照顾痴呆症患者的人面临着可能影响他们自身健康的挑战。由于认知能力下降导致的沟通功能变化以及行为变化,会对日常交流互动产生重大影响,并可能导致相当大的挫败感。SLP指导患者家属和护理人员以帮助他们理解和管理这些变化,最大程度的减少压力和沮丧感,并为痴呆症患者提供支持性环境。

培训患者家属和护理人员使用有效的策略来加强沟通,可以帮助他们理解和修复沟通障碍,更成功地参与对话,并改善痴呆症患者的生活质量。

治疗方案:
认知沟通治疗的目标是使用满足个人需求和价值观的任何方式,最大限度地提高个人的生活质量和沟通成功率。

以下是对与痴呆症相关的认知交流障碍患者的一般和特定治疗的简要说明。有些治疗方法被认为是补偿性的,有些则被认为是恢复性的。补偿性治疗方法侧重于教授个人特定的方法和技能,以弥补或克服无法接受再培训的缺陷。恢复性治疗包括旨在通过再培训改善或恢复受损功能的直接治疗。

辅助技术:
辅助技术 (AT) 包括为残障人士提供的辅助、适应性和康复设备和服务。AT 设备是用于提高、维持或改善残疾人功能能力的任何物品、设备或系统(包括商业性的、改良的以及定制的)。

几种商用和新的辅助技术(例如记忆辅助和导航工具)可能适用于痴呆症护理。特定 AT 设备和系统的选择将取决于痴呆症的阶段;处于疾病早期阶段的个体很可能比处于晚期阶段的个体能够使用更广泛的设备和系统。

听力辅助技术系统 (HATS) 可用于增强面对面的交流。 HATS 适用于目前使用助听器或植入人工耳蜗的听力损失人士以及未经治疗的听力损失人士。 HATS 包括 FM 系统、感应回路和个人放大设备。

认知刺激疗法:
认知刺激疗法 (CST) 是针对轻度至中度痴呆症患者的小组治疗方式。 CST 使用特定主题的精神刺激活动,旨在改善认知功能(例如思考、注意力和记忆力)。 个人积极参与的最佳学习环境——通常是在小组环境中。



计算机认知干预:
基于计算机的治疗涉及使用计算机技术(例如触摸屏平板电脑)和/或软件程序来增加心理活动和增强认知功能,包括处理速度、注意力和工作记忆。一些可用的程序会生成有关个人在特定任务上的进度的数据;这些数据可记录于临床文档。

除了使用程序来针对特定的认知功能,计算机还可以用于执行相关的日常任务,例如给朋友发电子邮件和提醒预约。

环境改造:
环境改变是对环境的改变或适应,以改善痴呆症患者的整体功能,旨在通过减少障碍和最大限度地减少身体功能受损的影响来支持沟通需求和能力。

改造旨在增强环境的以下方面:

认知——包括打造个性化的生活空间来帮助记忆和定向,使用标签、包含文本和简单图形的标志,指导活动的步骤卡,支持“寻路”和定向的提示以及口头指示。


视觉——包括减少眩光、改善照明、减少视觉混乱、有序排列物品(例如家具和个人物品)以及物品的摆放和位置(例如浴室)清晰


听觉——包括尽可能减少背景噪音(例如电视、收音机);通过减少噪音混响来提高可听度(例如使用地毯和窗帘);在需要时使用扩音设备
评估个人在相关环境(例如家庭、社会环境、临床环境)中的表现对于确定相关的环境障碍和促进因素以及潜在的改变至关重要。

外部记忆辅助:
外部记忆辅助旨在帮助个人每天的日常活动中的记忆问题。它们为记忆障碍提供了弥补性措施,最大程度地提高了独立性,增强对话,减少焦虑,减少反复追问等响应行为。

外部记忆辅助包括增强对环境的认知(见本文件中的“改变环境”部分),清单,每日规划单,日历,可编程手表,用药提醒设备,智能电话,和记录的信息(例如语音邮件)。外部辅助如记忆本,记忆钱包和交流卡还可以帮助个体检索个人信息以发起对话和维持对话。

有形的外部记忆辅助用于怀旧治疗以刺激对过往事件,活动和经历的对话。因其定制化的特点,怀旧治疗非常适合不同背景的患者。

蒙特梭利老年与痴呆症教育法
一种以人为本的方式并基于蒙特梭利博士的研究成果。这种方法侧重于在支持性环境中患有痴呆症的老年人的能力、需求、兴趣和优势。它使个人能够在他们的一生中从事有意义的活动。

典型的蒙台梭利教室的特征(例如自由、结构和秩序、现实与自然、美与氛围以及专业材料)被整合到老年护理环境中。环境的结构是通过在环境中放置所需的记忆、视觉、听觉、触觉和嗅觉线索来支持个人。例如,高对比度标志可用于补偿记忆缺陷并鼓励与环境的接触。可以会在盆栽植物和喷壶旁边放置一个标语,上面写着“请给花浇水”。



蒙特梭利方法鼓励痴呆症患者继续尽可能独立地照顾自己,并提供机会和支持来照顾他人(例如为另一位视力障碍者朗读)。

模拟存在疗法 (SimPres)
模拟存在疗法 (SIMPRES) 是一种以情绪为导向的方法,旨在通过播放患者近亲的音频录音来降低焦虑水平和危险行为。 SIMPRES 已被用于改善具有足够听力并有沟通技巧的阿尔茨海默病患者的幸福感(例如,减少激动和戒断行为)。

间隔检索 (SR)
间隔检索 (SR) 是一种用于学习和存储信息以便可以轻松访问的技术。 SR 使用经典条件反射原理并利用保留的内隐(无意识或自动)记忆来教授新的记忆关联。例如,一个引导问题会提示一个先前相关的回答——利用系统间隔联系(即在越来越长的时间间隔内练习)和无错误学习原则创建了问题和回答之间新的功能性联系。无错学习是一种通过在指令后立即提供提示和线索来尽可能地消除错误的策略。

验证疗法
验证疗法验证或接受痴呆症患者的价值观、信念和实际,以帮助减轻患者压力,为个人提供交流感受的机会,促进满足感并减少消极行为。使用验证疗法,临床医生试图通过承认个人行为和言语混乱背后的感受与个人进行交流。

进食和吞咽干预:
病人在病情不断发展的过程中可能在吃饭上遇到越来越多的困难,包括吃饭行为(例如忘记吃饭、走神);饮食问题(无法使用餐具或自行进食);和吞咽障碍。例如,中度严重认知能力下降的人可能难以用筷子;认知能力严重下降的人可能难以区分餐具;认知能力极度严重下降的人在吃饭时可能很容易不知所措,定位盘子上的食物和吞咽需要提示。

这些问题会影响个人的健康。有关治疗的决定应考虑与饮食和吞咽问题相关的潜在健康风险,以及个人在整个疾病过程中的尊严和生活质量。

根据个人的需要,目标可能侧重于以下一项或多项:
◆ 提高安全进食和吞咽的能力
◆ 增加摄入量以增加营养和水分
◆ 鼓励提高进餐参与度。

目标选择需以人为本,考虑痴呆症患者及其家人的意愿(例如食物选择、进餐时的家庭仪式和宗教信仰),并涉及跨学科专业团队的意见。

干预措施可能包括以下内容:
◆ 环境改造,例如
居家或自然环境;
自适应座椅以改善进食姿势;
增加食物摄入量的口头提示;
增加照明并减少视觉和听觉干扰。

◆ 饮食调整,例如
改变食物的质地、温度或味道,保证进食安全和吞咽容易并提高摄入量;
提供高能量、营养丰富的食物以确保充足的营养。
其他干预措施包括最大限度地提高独立性和安全性(例如购物清单、每周膳食计划,以及书面提示进餐顺序,书面提示确定安全吞咽步骤)。

管饲:

对于晚期痴呆症患者,有时会考虑短期或长期使用管饲来补充或替代摄入。是否采取管饲的决定需要考虑很多方面,应考虑到管饲的潜在并发症和个人的生活质量。


是否采取管饲应考虑团队的意见,并应反映个人及其家人的意愿。理想情况下,当个体在认知能力上能够表达他或她对临终选择的愿望时,就应该讨论在痴呆晚期阶段使用管饲的可能性。

听力损失的治疗:
患有痴呆症不应排除配戴助听器;然而,可能需要持续的支持以确保定期使用助听器。反应性行为(例如重复问题、做出否定陈述、遗忘、表现出烦躁不安、踱步)可以通过使用扩音器来改善。此外,在听力损失早期佩戴助听器的老年患者可能比推迟佩戴助听器的老年患者保持更好的认知功能。

鉴于听力损失和痴呆症之间的关系以及老年人听力损失和痴呆症的同时发生,听力矫正医师在这些人的治疗中发挥着重要作用。除了评估对助听器的需求外,听力矫正医师还可能会推荐各种低价、低风险的 HATS 选项(例如低成本的一对一扩音设备、电话扩音设备和隐藏式字幕电视)以改善沟通。

听力矫正医师还应提供家庭成员和照护者改善家庭交流的策略(例如改善听力环境)并在技术使用方面提供持续的咨询和支持。

生命末期问题

个体在生命末期功能衰退的模式各不相同。对于痴呆症患者,功能下降可能在很长一段时间内是不一致的。 SLP 需要了解死亡的过程,以了解个人及其家庭成员面临的情绪和心理问题。


对生命末期的患者进行干预的目标是促进或缓解而不是康复。干预的预期结果不一定是提高能力,而是帮助个人保持尊严和生活质量。

痴呆症患者到了这个阶段,其认知能力下降可能很严重,使个人难以就他们的护理做出决定或表达他们的愿望。 SLP 的作用是帮助个人传达如何护理和如何度过最后的时间的偏好。


在痴呆症的早期和整个过程中,SLP 可以讨论和记录个人的愿望,并帮助制定允许个人更有效地表达需求的策略。他们还可以帮助个人向家人传达最后的愿望,并可能解决长期存在的问题(例如与家人和解或请求宽恕)。


在考虑临终问题时,个人及其家人的意愿是最重要的,SLP 的作用仅在患者或家人的意愿范围内延伸。临床上最好的对个人的生活质量不一样是最好的。


文化考虑:
对自然衰老过程和对残疾的看法因文化而异。文化观点和偏好可能与美国医疗保健系统中通常使用的医疗方法不一致; 然而,它们必须得到承认和尊重。 临床医生以谦逊的文化态度对待临床互动,并在分享潜在的治疗建议和结果时表现出对社会和文化影响的敏感性。
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